被檢查單位：   地址：

檢查人員及執(zhí)法證件名稱、編號(hào)：1.2.

檢查時(shí)間：年月日

檢查地點(diǎn)：

告知事項(xiàng)：

我們是監(jiān)督檢查人員，現(xiàn)出示執(zhí)法證件。我們依法對(duì)你（單位）進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，請(qǐng)予配合。

依照法律規(guī)定，監(jiān)督檢查人員少于兩人或者所出示的執(zhí)法證件與其身份不符的，你（單位）有權(quán)拒絕檢查；對(duì)于監(jiān)督檢查人員有下列情形之一的，你（單位）有權(quán)申請(qǐng)回避：（1）系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本人或本人近親屬有利害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。

問(wèn)：你（單位）是否申請(qǐng)回避？

答：

被檢查單位簽字：檢查人員簽字：

                      年    月    日                                                         年    月    日

檢查項(xiàng)目

序號(hào)

檢查內(nèi)容

檢查結(jié)果

備注

一、許可管理

1

食品經(jīng)營(yíng)許可證合法有效，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目等事項(xiàng)與食品經(jīng)營(yíng)許可證一致。

□是 □否

二、信息公示

2

在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置公示食品經(jīng)營(yíng)許可證。

□是 □否

3

監(jiān)督檢查結(jié)果記錄表公示的時(shí)間、位置等符合要求。

□是 □否

4

在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置公示量化等級(jí)標(biāo)識(shí)。

□是 □否

三、制度管理

*5

建立從業(yè)人員健康管理、食品安全自查、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品召回等食品安全管理制度。

□是 □否

*6

制定食品安全事故處置方案。

□是 □否

四、人員管理

*7

主要負(fù)責(zé)人知曉食品安全責(zé)任，有食品安全管理人員。

□是 □否

*8

從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員持有有效的健康證明。

□是 □否

9

具有從業(yè)人員食品安全培訓(xùn)記錄。

□是 □否

10

從業(yè)人員穿戴清潔的工作衣帽，雙手清潔，保持個(gè)人衛(wèi)生。

□是 □否

五、環(huán)境衛(wèi)生

11

食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所保持清潔、衛(wèi)生。

□是 □否

12

烹飪場(chǎng)所配置排風(fēng)設(shè)備，定期清潔。

□是 □否

13

用水符合生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

□是 □否

14

衛(wèi)生間保持清潔、衛(wèi)生，定期清理。

□是 □否

六、原料控制（含食品添加劑）

*15

查驗(yàn)供貨者的許可證和食品出廠檢驗(yàn)合格證或其他合格證明，企業(yè)如實(shí)記錄有關(guān)信息并保存相關(guān)憑證。

□是 □否

16

原料外包裝標(biāo)識(shí)符合要求，按照外包裝標(biāo)識(shí)的條件和要求規(guī)范貯存，并定期檢查，及時(shí)清理變質(zhì)或者超過(guò)保質(zhì)期的食品。

□是 □否

17

食品添加劑由專人負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)用、登記，并有相關(guān)記錄。

□是 □否

七、加工制作

過(guò)程

18

食品原料、半成品與成品在盛放、貯存時(shí)相互分開(kāi)。

□是 □否

19

制作食品的設(shè)施設(shè)備及加工工具、容器等具有顯著標(biāo)識(shí)，按標(biāo)識(shí)區(qū)分使用。

□是 □否

20

專間內(nèi)由明確的專人進(jìn)行操作，使用專用的加工工具。

□是 □否

21

食品留樣符合規(guī)范。

□是 □否

22

中央廚房、集體用餐配送單位配送食品的標(biāo)識(shí)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)确弦蟆?/span>

□是 □否

23

有毒有害物質(zhì)不得與食品一同貯存、運(yùn)輸。

□是 □否

八、設(shè)施設(shè)備

及維護(hù)

24

專間內(nèi)配備專用的消毒（含空氣消毒）、冷藏、冷凍、空調(diào)等設(shè)施，設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

□是 □否

25

食品處理區(qū)配備運(yùn)轉(zhuǎn)正常的洗手消毒設(shè)施。

□是 □否

26

食品處理區(qū)配備帶蓋的餐廚廢棄物存放容器。

□是 □否

*27

食品加工、貯存、陳列等設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，并保持清潔。

□是 □否

九、餐飲具

清洗消毒

28

集中消毒餐具、飲具的采購(gòu)符合要求。

□是 □否

29

具有餐具、飲具的清洗、消毒、保潔設(shè)備設(shè)施，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

□是 □否

*30

餐具、飲具和盛放直接入口食品的容器用后洗凈、消毒，炊具、用具用后洗凈，保持清潔。

□是 □否